FAX専用診療申込書

こちらのご案内は「医療連携医」である医師の方々に対するものであり、
一般の方々及び患者さんにはご利用いただけません。

開館時間

FAXの受付時間は、月～土の午前9時から午後4時です。（但し、翌日の予約は午後3時までです。）午後4時以降の受信分は、翌日（平日）の返信になりますので、御注意ください。
FAX送信先は　042-323-9205（医事課医療連携係）です。
FAX受診後、ID番号を確認し、予約手続をしますので、２０分程度お待ちください。できるだけ早い日時を予約して、確認書を返信いたします。
担当医師を指定された場合、受診に１週間以上かかる場合もございますので、ご了承ください。
患者さんに、「確認書」「紹介状」「保険証」「老人医療証」等必ずお持ち頂くようお伝えください。また、お手数お掛け致しますが、確認書に記載してある受付場所の説明もお願い致します。
このFAXによる外来受診予約は、「連携医療機関」と「東京都立多摩総合医療センター」との医療連携を推進するために実施いたします。したがいまして、患者さんから直接の受付はいたしませんので、ご了承ください。

　　○ＦＡＸ専用診療申込書は、下記よりダウンロードしてご利用下さい。: >>ＦＡＸ専用申込書PDFファイル：92KB; 注意：こちらをご覧になるには下記のソフトが必要です。
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